第五节急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症（acuteabdomen）是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。可分为外科急腹症、内科急腹症、妇科急腹症。
凡具有急性腹痛，并在一定阶段可能出现腹膜炎体征的疾病，均属于外科急腹症的范围。外科急腹症具有发病急、病情变化快、病情重、病种繁杂、常常需要紧急手术治疗等特点。常见的外科急腹症包括：①炎症性疾病：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等；②穿孔性疾病：溃疡病穿孔、肠肿瘤或肠伤寒继发肠穿孔；③梗阻性疾病：急性肠梗阻、胆石病等；④外伤性疾病：实质性器官破裂、空腔器官穿孔等。急腹症多属于中医的腹痛、胁痛、肠痈、黄疸、关格、肠结、蛔厥等范畴。
1.西医病因
（1）腹部病变
①腹膜刺激或炎症：包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏及内脏破裂出血等）引起的病变。
②空腔脏器的梗阻：包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。
③供血失常：栓塞与血栓形成；扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。
④支持组织的紧张与牵拉：如肝包膜张力的剧增、肠系膜或大网膜的牵拉等。
⑤腹壁肌肉的损伤或炎症。
（2）腹外邻近器官的病变
①胸腔病变：如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。
②盆腔病变：包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。
③胸腰椎病变：有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。
（3）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响：糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。
（4）神经源性
①器质性：如脊柱结核、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。
②功能性：包括中空脏器的痉挛、肠运动功能失调及精神性腹痛等，均须与急腹症加以鉴别。
2.西医病理常见急腹症的基本病理变化可归纳为五类，即机能障碍、炎症、穿孔、梗阻与出血。
（1）机能障碍：是神经-体液调节失常而出现的脏器功能紊乱，临床上表现为急性腹痛，但往往查不到形态学的改变，但病程发展可以转化为器质性病变。临床上常因精神刺激、寒温不适、饮食不调等引起调节机能的障碍，致胆道运动及胃肠道收缩与舒张功能的失调，出现胆绞痛、肠绞痛、腹胀、呕吐、腹泻、消化不良等症状。
（2）炎症：当腹内脏器受到细菌感染而发生炎症时，除有红、肿、热、痛及功能障碍外，全身还可出现发热、白细胞计数增加及随之而来的系统机能的变化。炎症按渗出物的特性和累及组织的深浅可分为三类：单纯性炎症、化脓性炎症、坏疽性炎症。
（3）穿孔：常是空腔脏器原有病变恶化的结果，也可由于受到外界致病因子的刺激而诱发，或受到强大的外力作用而发生。穿孔发生后机体通常有抗御穿孔和进行修复的内在功能，如大网膜的覆盖、周围组织的粘连、创面肉芽组织生长等。穿孔对机体的影响不仅与机体的抗病力强弱有关，还与原发病的性质、穿孔的大小、流出物的量与化学性质及病原微生物的毒力等因素有关。部分可自愈，有的需手术修补穿孔，有的可形成脓肿、内瘘，导致严重的弥漫性腹膜炎。
（4）梗阻：是指空腔器官及管道系统阻塞不通。急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和尿路梗阻等。梗阻发生时，梗阻以上的管腔平滑肌收缩明显加强，故肠梗阻病人可有阵发性的肠蠕动加强而伴有肠鸣音亢进及肠绞痛；胆道梗阻的病人，胆管收缩加强而出现胆绞痛。当梗阻迅速发展，梗阻以上管腔的压力增高，肠梗阻时会出现腹胀、呕吐；胆道梗阻时会出现黄疸。进一步发展可导致血运障碍，管壁坏死、穿孔。如梗阻为慢性持续性发展，则可使梗阻以上的管腔扩大、管壁肥厚；实质脏器因长期受压，细胞变性坏死，结缔组织增生，发生硬化或萎缩（如肝、肾的硬化及萎缩）。梗阻对代谢功能也有影响，可引起胃肠道的消化吸收障碍，水、电解质及酸碱平衡的失调。
（5）出血：如胃十二指肠溃疡出血、胆道出血、肝脾等实质脏器破裂出血等，这一类疾病出血的机理主要是血管破裂。另一类是由于毛细血管损伤而发生的渗血，见于绞窄性肠梗阻、重症胰腺炎等。出血时机体会出现一系列代偿性反应，如心率加快、血管收缩、组织间液向血管内渗入、肾滤过率下降等。出血的后果决定于出血的数量及速度，如失血量达总量的1/4时，可发生休克，若不及时抢救，则可危及生命。
3.中医病因病机早在年前的《内经》就有了许多关于“急腹症”的记载，后世医家也进一步阐明“急腹症”的基本病因有外因与内因两大类。外因包括外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）、劳伤过度、饮食不节、虫积等；内因则为七情所伤（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）。如《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《诸病源候论》曰：“肠痈者，由寒温不适，喜怒无度，使邪气与荣卫相干，在于肠内，遇热加之，气血蕴积，结聚成痈，热积不散，血肉腐坏，化而成脓。”近年来，我国各地积极开展了急腹症的研究，总结出急腹症的常见病因主要为气、血、寒、热、湿、食、虫七类。急腹症的病位多在六腑，中医学认为六腑的功能特点是“传化物而不藏”“以通为用，以降为顺”，任何原因引起的六腑通降失常、滞塞不通，都可致急腹症的发生。而六腑与五脏又通过经络互相联系，在功能上互相配合，所以六腑的病变也会影响到五脏的功能。
在急腹症的发展过程中，正邪相争的消长变化一直贯穿在各个不同的阶段中，急腹症初期，正盛邪轻，其病理改变主要是气滞血瘀或兼有一些实热（或湿热）；中期，正盛邪实，病理改变主要为实热或湿热；后期，可有两种转归，一是经治疗好转，邪去正复或邪去正衰；另一种是病情恶化，邪陷正虚，表现为热毒炽盛、热入营血，甚至发生亡阴亡阳的危证。
能否及时准确地做出诊断、及早给予有效的治疗，直接影响到疾病的预后。由于急腹症具有发病急骤，病情复杂多变的特点，所以，急腹症的诊断应以安全、准确、迅速为原则，以询问病史、体格检查为主，结合其他辅助检查做出诊断。
1.病史全面、详细、客观地采集病史，将腹痛作为重点，包括腹痛的诱因，始发的部位、性质、转变等。
（1）年龄与性别：婴幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童以蛔虫性肠梗阻、嵌顿性疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症为多见；老年人以消化道癌肿穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆道感染为多见。胃十二指肠溃疡穿孔以男性居多，急性胰腺炎又以女性略多。
（2）腹痛情况：腹痛是急腹症共有的症状，对腹痛的详细了解和分析是诊断急腹症的关键。
①腹痛发生的诱因：腹痛的发生常与饮食有关，如暴饮暴食后引发胃十二指肠溃疡病穿孔、急性胰腺炎；油腻食物可诱发胆囊炎、胆石症。剧烈运动后可发生肠扭转。
②腹痛的部位：一般规律是腹痛开始部位或疼痛最明显部位即为病变所在部位。如胃十二指肠溃疡穿孔，疼痛始于上腹部，后波及全腹（见表21-2）。但要注意以下情况：
牵涉痛或放射痛，如胆囊炎、胆石症出现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右肩胛下角处疼痛。急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛等。腹腔以外的疾病，由于病变刺激肋间神经和腰神经而引起腹部的反射性疼痛，如肺炎、胸膜炎等。
转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹部或脐周，再转移至右下腹。
异位内脏病变，如左下腹阑尾、全内脏转位等。
表21-2腹痛部位的鉴别诊断
③腹痛发生的缓急：腹痛开始时轻，随后逐渐加重，多为炎症性病变；腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔和急性梗阻等。
④腹痛的性质：腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，持续性腹痛一般是腹腔内炎症或出血，如阑尾炎、腹内实质脏器破裂出血等；阵发性腹痛多为空腔脏器梗阻或痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症等；持续性腹痛伴阵发性加重多因炎症和梗阻同时存在，如胆总管结石并感染等。不同性质的疾病又可引起不同特点的腹痛，常可分为隐痛、钝痛、绞痛、刺痛、刀割样痛、钻顶样痛等。
⑤腹痛的程度：腹痛的程度一般反映腹内病变的轻重，但因个体对疼痛敏感程度不同而有差异，且缺少客观的指标，应予注意。功能性疾病的疼痛可以比较剧烈，但病变组织坏死时，腹痛表现反而可以不严重。
（3）消化道症状：急腹症常伴有不同程度的恶心、呕吐和排便异常等消化道症状。
①恶心、呕吐：急腹症常先出现腹痛，继而出现恶心、呕吐，其原因是由于胃肠道疾病所致。早期多为反射性呕吐；晚期多为逆流性呕吐，是因肠梗阻所致。呕吐物的颜色、性质及呕吐的量与梗阻的部位密切相关，上消化道出血时呕出鲜血或咖啡样物；低位肠梗阻呕吐物为粪水样；高位小肠梗阻呕吐物为胆汁样。
②排便情况：腹痛病人应注意有无排便、排气、便秘或腹泻、大便颜色和性状、有无腹胀等。腹痛伴有停止排气排便，可能是肠梗阻所致；腹腔炎性病变可引起腹胀、便秘；肠道炎症可致腹泻伴里急后重；排柏油样便则为上消化道出血；排果酱样血便是小儿肠套叠的特征。
（4）其他伴随症状：腹腔内感染性疾病均可出现不同程度的发热，发热程度与感染严重程度有关，严重感染可出现寒战、高热。急腹症往往是先腹痛后发热，而内科疾病多先发热后腹痛。腹痛伴有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿困难，应考虑到泌尿系疾病；腹痛伴有阴道异常出血，应考虑妇科疾病。
（5）既往史：不少急腹症是慢性病的急性发作。如疑为溃疡病急性穿孔，应询问有无溃疡病史；阑尾炎、胆道疾病、泌尿系结石等常有过去类似发作史；粘连性肠梗阻病人常有腹部手术、炎症或外伤史；月经史对诊断与鉴别诊断也十分重要。
2.体格检查
（1）全身检查：首先应对病人全身状况做一个全面的了解。包括体位、表情、神志、肤色、重要器官的功能状态，还要检查体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无脱水、酸碱平衡失调和休克征象。胆道病人可有巩膜及皮肤黄染；心率快伴低血压，说明存在低血容量；高热则考虑感染性疾病。
（2）腹部检查：急腹症的病人应重点做腹部检查，范围包括上至乳头、下至腹股沟区。
①视诊：观察有无手术瘢痕，腹部轮廓是否对称，腹式呼吸的强弱，有无胃肠型、肠蠕动波、包块、静脉曲张等。注意两侧腹股沟区有无肿物或疝。如急性腹膜炎病人的腹式呼吸可减弱或消失；全腹膨隆多表示有气腹、腹水、低位肠梗阻；有肠型、蠕动波提示机械性肠梗阻。
②触诊：腹部触诊在急腹症的诊断中尤为重要。检查时病人取仰卧屈膝位，使腹部处于松弛状态，应先从无痛区开始，后查病变部位，一般先让病人自己用一手指点出腹部疼痛最明显的部位。重点检查有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，波及的范围、程度，腹膜刺激征的存在表示炎症已波及腹膜。如胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔，腹膜受到胃液、胰液、胆汁等强酸强碱的强烈刺激，会出现腹壁高度肌紧张而呈“板样强直”。老年人、幼儿、经产妇、肥胖的病人，腹膜刺激征常较实际病情为轻，不能如实反映病变的轻重，应加以注意。另外，还要检查有无包块，确定其位置、大小、形状、质地、活动度和有无压痛。如急性胆囊炎可触及肿大压痛的胆囊；胃肠道的晚期癌肿可扪及质硬的腹部肿块；肠套叠可触及“腊肠样”肿块。
③叩诊：先从无痛区开始，用力要均匀。叩诊时重点检查肝浊音界是否消失、有无移动性浊音。肠梗阻时叩诊呈鼓音；肝浊音界缩小或消失，提示胃肠道穿孔引起气腹；移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出液、内出血、消化道穿孔等。
④听诊：腹部听诊有助于对胃肠蠕动功能做出判断。肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；有气过水声、金属音是肠梗阻特有的体征，音调越高亢，说明梗阻越完全；肠鸣音减弱或消失为麻痹性肠梗阻的表现；幽门梗阻、急性胃扩张可出现震水音。
（3）直肠、阴道指诊：急腹症病人该检查应给予足够重视。检查时注意有无肿块、触痛、波动感及指套染血。已婚妇女怀疑有妇科疾病时，须做腹壁阴道双合诊，以协助诊断。
3.辅助检查通过详细收集病史和仔细的体格检查，大多数急腹症可得出正确或基本正确的诊断，但有时为了进一步确定疾病的部位、性质、程度及做鉴别诊断，往往需要选择应用一些有关的辅助检查。
（1）实验室检查：白细胞计数检查可提示有无炎症；红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积的动态观察，如出现进行性下降则提示有内脏活动性出血。检查尿中的红细胞、白细胞、蛋白、糖、酶等对诊断泌尿系统疾病、急性胰腺炎有重要意义。粪便检查对急腹症的诊断有较大的意义，上消化道出血可出现柏油样便或潜血试验阳性；肠道炎症时可见大便中白细胞增多；大便时排出鲜红色血性液体应考虑结肠溃疡、肿瘤、痔疮出血等。急性胰腺炎时血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶均可升高；肝胆道疾病应做血清胆红素、肝肾功能测定；肠梗阻的病人应了解血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力等；中老年病人应常规检查血糖。
（2）X线检查：平片检查可排除胸部疾病引起的腹痛，有助于诊断胃肠道穿孔、肠梗阻、腹腔内积液及脓肿、胆道和尿路结石；X线造影检查对胆道疾病、泌尿系疾病、胃肠道疾病亦有重大价值，如可以诊断肠梗阻、肠套叠、消化道肿瘤、胆道结石、泌尿系结石等。气钡灌肠造影在低位结肠梗阻中具有诊断价值。
（3）B型超声波检查：特别是对肝、胆、脾、胰、肾的疾病有较大的诊断意义，对了解腹腔脓肿、膈下脓肿的部位、大小及定位穿刺引流也较为常用。
（4）内窥镜检查：消化道出血病人可通过胃镜、十二指肠镜、结肠镜等检查了解出血部位及原因；胆管胰腺疾病可通过十二指肠镜做逆行胰胆管造影（ERCP）；结肠的疾病常使用纤维结肠镜进行检查。
（5）CT、MRI检查：常用于肝、胆、脾、肾、腹膜后、盆腔等疾病及实质性脏器破裂的诊断。
（6）选择性动脉造影：对部分消化道出血或肝破裂出血等有一定的诊断价值，部分病变还可同时行栓塞止血。
（7）腹腔穿刺及腹腔灌洗：对诊断不确切的急腹症具有重要的诊断价值。
4.诊断原则
对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题：
（1）有无外科情况需要紧急处理：在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。
（2）是器质性还是功能性腹痛：原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。
（3）腹痛最后的病因是什么：不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。
5.鉴别诊断
（1）内科疾病：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛等都可引起反射性腹痛和上腹腹肌紧张，通过追问疼痛的情况，细致地检查胸部体征，无明确腹部体征，再借助心电图及胸部X线检查即可鉴别。急性胃肠炎、痢疾、急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒等常有急性腹痛伴恶心呕吐等症状，但均无腹膜刺激征，且内科疾病常先有发热后才腹痛，而外科疾病常先腹痛后发热，不难做出鉴别。
（2）胃十二指肠溃疡穿孔：常有溃疡病病史，突然发生上腹部刀割样疼痛，以上腹部为主的全腹腹肌紧张呈“板状腹”，肝脾浊音界缩小或消失，反跳痛明显。腹部X线检查常可见膈下游离气体，诊断并不困难。
（3）急性阑尾炎：有转移性右下腹痛的病史，腹痛呈持续性且逐渐加重，以右下腹为主的腹痛突然范围扩大，甚至波及全腹，伴有反跳痛，肌紧张，体温持续性升高，白细胞增高，要考虑阑尾炎穿孔的可能。盆腔阑尾炎可经直肠指检触及右前腹壁处有明显触痛，腹腔穿刺有脓液。
（4）急性肠梗阻：多数急性肠梗阻初期具有典型的“痛、胀、呕、闭”的临床表现及肠鸣音亢进，无固定压痛点与肌紧张等特征。但如梗阻不解除，疼痛可从间歇性发展成持续性，无发热或低热发展成高热，肠鸣音亢进或有气过水声发展成肠鸣音消失，腹胀渐加重，全腹出现压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑为绞窄性肠梗阻所致。可通过腹腔诊断性穿刺和腹部X线检查予以区别，必要时做剖腹探查进行明确诊断。
（5）急性胆道感染、胆石病：既往多有反复发作的腹痛史，腹痛以右上腹为主，向右肩部放射，可出现腹痛、寒战、高热、黄疸并存的Charcot三联征。腹膜刺激征可累及全腹，但以右上腹为最明显，胆囊肿大时可触及胆囊，墨菲征阳性。肝胆胰B超可有助于确诊。
（6）急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，持续性左上中腹疼痛，可向肩部放射，可伴有腹胀，血、尿淀粉酶明显升高。CT示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。
（7）宫外孕破裂：多有明显停经史，常有下腹剧烈疼痛，阴道流血，有明显内出血表现，甚至出现休克。腹膜刺激征以下腹部为主，血色素下降，尿妊娠试验阳性，腹部或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。
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