年4月24日，陕西永嘉信律师事务所合伙人张海燕律师应邀为常年法律顾医院进行了一场以“医疗纠纷审判实务”为主的专题培训，开启了有关医疗纠纷的法律思辨盛宴。
培训中，张海燕律师结合典型案例，从未尽诊疗义务与鉴定参与度的关系、病历在医疗案件中的重要性、患者知情权三个方面入手，就医疗审判实务中存在的问题、进行了深入浅出、灵活生动的讲解。
在互动环节，医务人员积极提问，纷纷就自己实际工作中的遇到的相关问题进行咨询，张海燕律师积极帮助解答并与大家共同探讨交流。整场培训虽只有短短两小时，但丰富的医疗纠纷案例，耐心细致的分析解答，取得的培训的应有效果，不仅解决了实际问题，医院以后医疗救治工作开展及纠纷解决具有极大的借鉴意义。
未尽诊疗义务《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
我们在判断时要注意主辅标准的结合和主客观标准的结合，将评判医疗行为注意义务的时间(当时)、空间(地区)、人物(医务人员资质)、条件(医疗机构资质、医疗水平)等主客观要素综合起来，形成比较全面的注意义务判断标准。但值得注意的是，上述判断标准体系中，仍有主次之分，即“当时的医疗水平”是一般的判断标准，而地区差异、医疗机构资质、医务人员资质等因素是辅助判断标准，前者是最主要的考察因素，而后者是适当考虑的因素，上述因素不可颠倒主次或者平起平坐，否则即属于误读。
案例一：未全面检查导致误诊.5.12-5.26刘某两次因“上腹胀、腹痛”到处就医，均被诊断为腹痛：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、局限性腹膜炎，在被告处治疗无好转，5.26在做胃肠减压未遂后心慌胸闷难受，后病情加重不省人事于当日18:50分死亡。经华西法医学鉴定为冠心病。5月14日有一张清晰的胸腹部照片报告，可以看出肺水肿的现象，直接提示了心血管病的存在，医生却对这个视而不见。.5.28刘某亲属委托法医学鉴定中心鉴定刘申忠死亡原因系冠心病死亡；.11.22金堂县人民法院委托另一法医学医院有无过错，与刘某死亡有无因果关系，参与度大小（入院查体欠仔细，辅助检查不完整，病历书写不完善存在一定因果关系，参与度10-20%）；.4.26刘某亲属等不认可病例真实性向金堂法院申请重新鉴定，平湖联合医院死亡参与度为30%。
法官说理：本案法官在审理时，医院在刘某第一次在被告处就诊并住院治疗时，如果能引起重视而对刘某作出心脏的心电图常规检查，就能查出刘申忠的真正病因，而不至于误诊误治，且就现代医学而言，冠心病经对症治疗，不是致命疾病。本案中刘某的发病并非突然，发病时病情也不严重，而且在不到半个月时间里两次到被告处就诊治疗，其间还住院治疗8天，如果不是被告对刘某病情的误诊误治，刘某当时的死亡后果完全是可以避免的，医院的过错行为直接导致了刘某死亡，医院应承担%的损害赔偿责任。
律师评析：本案应采用相当因果关系理论对过错参与度进行法律分析从而划分责任。本案中，第二次医疗损害参与度鉴定结论表明，医院的过错行为是导致刘某死亡的损害结果因素之一，医院的过错行为与刘某的死亡结果具有一定的因果关系，并作出了医疗损害参与度30%的结论，可见引起该损害结果的原因不仅有医疗过错，还有病人病情的原因，因为只有在两种原因共同造成损害结果时，才有探讨医疗过错参与度的必要。而关于过错参与度的探讨，这里可能就涉及到两个误区。
一是一些人认为医疗鉴定机构作出的医疗过错参与度即相当医院承担过错责任程度；二是在很多人的印象中包括在鉴定专家眼里，患者患有冠心病，这是患者死亡的根本原因，因此即使医方存在误诊也不可能构成主要责任。
这两种想法没有考虑到的是，侵权法上考察医疗损害因果关系遵循的是相当因果关系理论。该案中，医院能够在刘某入院之初做出常规检查，或者是在其住院期间能查明病因，对症治疗，则刘某就可能不会死亡，从相当因果关系理论来看，被告的行为至少在相当程度上增加了原告死亡发生的可能性，其行为就是损害发生的相当原因，这种事实上的可能性推测，转变到法律的因果关系即为确定性，即医院的过失医疗行为与刘某的死亡结果具有因果关系。而确定参与度时应当考察医疗过错单独引起损害后果的概率或者没有该医疗过错时损害后果也会发生的概率，两者和即为%发生。结合本案实际，刘某自身患有较为严重的冠心病，根据资料显示，患有冠心病人的死亡粗率城市人口占到94.96%，农村人口占到71.27%，其次冠心病常见症状包括了猝死，约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死，由此可知不能排除冠心病是直接导致死亡的原因，再结合医疗鉴定结论（即刘某自身疾病是造成损害结果的主要原因），医院过错参与度为30%，也就是医疗过失行为造成损害结果的原因力程度为30%。但是，在作出侵权损害赔偿责任划分时，需考虑到目前我国对于侵权行为法的理论和实践中主要运用的是原因力规则和过错比较相互补充的原则。本案中，该医院不仅在管理上存在漏洞忽略了常规性检查项目，而且在现有条件、技术能力下因责任性缺失、疏忽大意出现漏诊情况，导致未查明刘某病因，错失了治疗时机，该行为造成的损害的后果十分严重，直接导致了患者死亡，给患者家属造成了不可挽回的悲痛，我们以一般人经验之判医院的过失程度特别重大；再者侵权损害赔偿的功能不仅具有补偿性，而且具有预防作用，即通过损害赔偿责任的承担，可以警示责任人、一般社会人不要实施类似的侵权行为。
案例二：未考虑过往病史原告杨某约有30年的哮喘病史，于年7月9日因“胃脘痞塞3＋年、伴疼痛10+天”入院治疗，且在7月16日凌晨曾发生过哮喘。7月16日上午10时，根据原告杨春花头昏的症状，医生对症开具胞二磷胆碱（胞磷胆碱钠），10点10分输入胞二磷胆碱后，10点13分出现气紧、呼吸困难等症状，经抢救后医院、医院医院治疗。鉴定机构根据杨某存在哮喘病史及发病期间表现，考虑杨某病情加重为急性哮喘发作所致；杨某存在哮喘病史，医院治疗中曾经使用胞二磷胆碱，无证据表明本次病情加重与胞二磷胆碱使用有关；在杨某病情加重时，医院的抢救及转院未违反诊疗常规；鉴定结论认为，医院对杨某的药物使用存在欠规范，抗菌药物使用欠合理，如替硝唑滴速超过说明书推荐，无证据表明以上不足与杨某病情加重有关；被告的医疗行为与杨某病情加重无关。
法官说理：法院判决时认为，被告根据原告杨某头昏的症状，对症开具胞二磷胆碱（胞磷胆碱钠）并无不当，且在原告出现气紧、呼吸困难等症状后及时抢救及转院治疗无过错，被告对杨某的药物使用存在欠规范、抗菌药物使用欠合理，存在过错；原告杨某病情加重的后果，其自身约30年的哮喘病史是根本原因，虽然被告对症对原告使用胞二磷胆碱并无不当，但在用药3分钟即出现气紧、呼吸困难等症状，不能排除被告用药成为诱发哮喘发作的可能因素，即不能排除其与原告杨某病情加重这一后果间可能存在的因果关系，因此，医院承担与其过错程度相当30%的赔偿责任。
律师评析：在此案的判决中，就鉴定机构作出的鉴定结论来看，医院的医疗行为确与杨某的病情加重无直接的因果联系，其自身有30年的哮喘病史是病情加重的根本原因。但是不可否认，首先，医院在对其使用胞二磷胆碱时，未充分考虑其发病历史、病人的身体状况以及用药效果，用药后3分钟，病人即出现气紧、呼吸困难等症状，时间间隔短暂，中途并未有其它因素介入，可以推测用药与症状发生是有一定因果关系的；其次，根据相当因果关系来看，医院的行为给病人病情加重的结果提供了客观可能性，在其病情加重的事实中，医院的过错行为是有效条件之一，依据经验之启发及事件发生的正常经过来看，医院的过错行为与病人的病情加重是具有因果联系的；最后，法院在进行责任认定时，医院的过错、病人病情的严重性、家庭经济状况以及公平正义的原则，根据《侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之法条，医院应赔偿受害者30%的损害责任。
敬请