中耳炎的诊治uptodate学习笔记

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1、几个概念中耳渗出(Middleeareffusion，MEE)——中耳窝有液体，可以发生于渗出性中耳炎和急性中耳炎。急性中耳炎（Acuteotitismedia，AOM）——中耳液的细菌性感染。渗出性中耳炎(Otitismediawitheffusion，OME）——中耳液没有感染，又被称为浆液性、分泌性和非化脓性中耳炎。渗出性中耳炎一般先于急性中耳炎的发生，或者急性中耳炎缓解之后出现。2、耳镜评估的几个方面确诊急性中耳炎需要系统性评估鼓膜的位置，透明度，活动性，颜色，和其他的发现(如液面,穿孔)。系统的评估鼓膜是通过完成“COMPLETES”各项评估。Color颜色（灰色，白色，浅黄，琥珀白，粉红，红，蓝）Otherconditions其他状况（液体水平，气泡，穿孔，耳漏，大疱，鼓室硬化（瘢痕），萎缩区域，口袋样回缩，胆脂瘤）Mobility活动性Position位置（中立，回缩，饱满，或膨胀）,鼓膜位置是区别急性中耳炎和渗出性中耳炎的最重要的特征Lighting照明(应该使用充满电的卤素光源)Entiresurface完整表面（四个象限鼓膜的检查）Translucency透明度Externalauditorycanalandauricle外耳道和耳廓（畸形，炎症，异物等）Seal密闭性（需要足够大的充气系统和窥镜，以防止空气泄漏）正常中耳是充气的，鼓膜轻度突出，完整，透明并有活动性（第一张）。相反，急性中耳炎，中耳充满液体，并且鼓膜膨胀，红色或者白色，不透明，活动性差（后面三张）。正常鼓膜(A)早期急性中耳炎表现，随后即发展为渗出(B)脓性渗出与气液平面(C)中耳充满脓性液体膨隆。3、耳镜鼓膜位置、透明度、活动性及颜色的评估位置——鼓膜位置是区别急性中耳炎和渗出性中耳炎的最重要的特征。鼓膜位置通常描述为中立，回缩，饱满，或膨胀。正常的鼓膜是中立的。当中耳腔存在负压，可能发生在持续渗出性中耳炎，那么会出现鼓膜回缩(图5)。当鼓膜回缩时，锤骨柄的似乎变得短了，和横向变得更加突出并且更加接近耳镜。当中耳液出现感染时，鼓膜可能变得饱满，大量的感染性液体渗出，使之变得膨隆，首先是后上区变得膨隆，这也是最多并发症的地方，当整个鼓膜变得膨隆，锤骨就会变得模糊。鼓膜膨隆是急性中耳炎最重要的迹象和标志。中耳炎三主征：鼓膜膨隆，鼓膜活动性降低，和鼓膜变红或模糊，确诊率可达83～99%。半透明/模糊——鼓膜模糊是另一个重要表现，鼓膜正常是透明的，相反，当鼓膜变得模糊时，说明中耳存在积液，中耳浑浊并不能鉴别中耳炎和渗出性中耳炎。活动性——当存在中耳渗出是，充气评估中耳活动性是一项重要检查，是中耳炎诊断的一项重要标准，但是在儿童中耳炎中，充气耳镜可能会引起剧烈诚通，另外，充气耳镜评估也不能鉴别是否是感染性，鉴别极性中耳炎。鼓膜膨隆仍然是急性中耳炎最重要的体征。所有鼓膜膨隆的患者，鼓膜活动性都会降低。鼓膜颜色——正常情况下，颜色是灰色或粉红色的。非感染性渗出时，是琥珀色，灰色或蓝色的。急性中耳炎表现为白色，浅黄色，提示存在脓液。粉笔白线提示鼓膜硬化或鼓室硬化症。红色或鼓膜出血样表现，提示急性炎症，但是鼓膜充血也可能是发热，哭闹和在耳道进行过某种操作造成（比如挖耳屎）。4、其他诊断检查——声阻抗鼓室声阻抗和声学反射仪检查——检测中耳渗出的有无。但是不能分辨是否是感染所致。但如果声阻抗正常，那么可以排除急性中耳炎的诊断。5、诊断临床诊断——急性中耳炎的临床表现必须存在鼓膜膨隆或其他的急性炎症和中耳渗出表现。即使不存在急性化脓性耳漏和外耳炎，也可以诊断急性中耳炎。鼓膜膨隆和其他炎症体征——急性炎症体征是鉴别急性中耳炎和渗出性中耳炎的必需条件，最好也是最常使用的鉴别方法是鼓膜膨隆或饱满，如果没有鼓膜膨隆或者鼓膜饱满，很少会去诊断急性中耳炎。鼓膜显著发红，是另一个炎症表现，但是鼓膜红而没有鼓膜膨隆的急性中耳炎并不常见，其急性中耳炎的可能性只有15%。耳痛或者耳牵拉感等症状必须伴随有耳镜检查发现才能诊断为急性中耳炎，例如，一个儿童主诉耳痛，只有当发现有中耳膨隆时才能诊断为中耳炎。中耳渗出(MME)——耳镜发现满足以下1个或2个即可诊断中耳渗出（MME）有气泡或者气液平面2个及2个以上以下表现

鼓膜颜色不正常（白色，黄色，琥珀色或蓝色）

鼓膜不透明（非瘢痕引起的部分或全部鼓膜模糊）

活动性降低

MEE可以通过鼓室切开术或者鼓膜穿刺术确诊，但是在首诊很少就进行这样的手术。MME是急性中耳炎(AOM)的诊断的必要条件，但不是充分条件。（AOM必须有MME，但是MME不一定就是AOM），除此之外还是要鼓膜膨隆或者其他炎症表现才可以做诊断AOM，如果仅有MME但没有其他炎症表现，那么可能是OME(渗出性中耳炎)

Examplesofthewhite,bulgingtympanicmembraneseeninacuteotitismedia.The"B"panelalsodemonstratesmarkederythemaalongthehandleofthemalleusandanair-fluidlevelintheanterosuperiorportionofthetympanicmembrane.

6、鉴别诊断1.中耳渗出的鉴别2.鼓膜红的鉴别：——鼓膜红可能是哭闹，高热，上呼吸道感染引起，整个呼吸道粘膜炎症充血，创伤或者挖耳屎等都可以引起鼓膜发红。3.耳痛——耳痛可能由外耳炎、耳外伤、喉咙感染、异物、下颌关节综合症等引起。7、治疗抗生素治疗的指征：开始抗生素治疗还是观察，取决于患儿年龄，单双侧和严重程度建议小于6月(Grade1A)，和6到2岁(Grade2A)的AOM，抗生素治疗.≥2岁，且有中毒症状（持续耳痛大于48小时，高热（≥39°C)大于48小时，存在双侧AOM或者耳漏溢液，无法随诊的患儿）使用抗生素治疗(Grade2A)≥2岁，正常儿童（免疫正常，没有颅面畸形）并且单侧的，无耳痛，轻度的症状和体征的AOM，如果家属了解风险和益处，可以选择观察。抗生素的选择：一线治疗：阿莫西林amoxicillin（对于中耳炎大多数儿童的治疗选择）。剂量90mg/kg/d（最大量3g/day）分成2次。建议在过去一个月内使用过B-内酰胺类抗生素或者伴有脓性结膜炎的患儿的使用amoxicillin-clavulanate（90mg/kg/damoxicillinand6.4mg/kg/dayofclavulanatedividedintwodoses）。青霉素过敏的患儿(如出现过敏症，气道痉挛，荨麻疹)，大环内酯内和克林霉素也可选择，但是它们对于对大多数b型流感嗜血杆菌分离株和约三分之一的肺炎球菌没有抗菌活性。其他类型的过敏反应患者可以接受头孢地尼，,头孢帕肟酯，头孢呋辛，或肌肉注射头孢曲松。2岁，有鼓膜穿孔的，反复AOM，抗生素治疗大于10天；孩子≥2岁，没有反复性中耳炎病史的，抗生素治疗5-7天。治疗失败的定义：开始抗生素治疗48-72小时后，症状无改善。一线阿莫西林克拉维酸钾治疗失败后，可换用头孢地尼，头孢泊肟，头孢呋辛和头孢曲松。

尼尔逊儿科学推荐如下：

8、临床过程CLINICALCOURSE—在合适的抗生素治疗后，全身或者局部症状一般在24到72小时缓解。没有接受抗生素治疗的患儿症状体征缓解慢，一项meta分析的统计，没有抗生素治疗，耳痛症状50%3天之内缓解，7-8天之内90%。无论是否使用抗生素治疗出，在中耳炎症状恢复后，现持续的中耳积液是常见表现。在一项前瞻性的研究中，急性中耳炎后的中耳渗出可持续数周到数月。2周后70%的患儿仍有渗出。1个月时40%仍有渗出，2月时20%存在渗出，3月时10%存在渗出。（如图）9、随访症状持续患儿的随访：全身或者局部症状在抗生素治疗24到72小时后未缓解，应该随诊，已确定AOM的诊断是否有误，评估其他造成持续症状的原因，考虑是否需要更话呢抗生素。观察而没有抗生素治疗24到72小时后出现并且加重或者没有改善，开始抗生素治疗。症状缓解患儿的随访：2岁以下，诊断AOM8～12周后随访，(因为中耳积液此时80%-90%得到缓解)；许多患儿在这个时间段里应该已经有过就诊经过了。≥2年存在语言或认知问题的患儿，诊断AOM8～12周后随访。 　　 　　 　　≥2年没有语言或认知问题，在他们下一个健康体检日，或者如果担心其听力减低，应该早就诊随访。随诊主要原因是患儿中耳积液是否缓解，这个可能与传导性耳聋有关。而中耳炎后症状缓解后，出现中耳渗出很常见的，中耳渗出的缓解时间见上图。鼓膜穿孔：

鼓膜穿孔能够使中耳积脓排出，并且缓解中耳的压力。一旦中耳压力的缓解，鼓膜恢复也会加快，在数小时至数天穿孔又会封闭上。

如果有疼痛或者持续疼痛，同时鼓膜已穿孔。那么就要考虑疼痛不是AOM引起的，一旦穿孔后中耳积液的压力就缓解了，就不会引起鼓膜的疼痛。其他引起疼痛的原因包括：

是否有感染扩散耳周的组织，如乳突炎从中耳渗出物排出至外耳道引起的刺激。引起外耳道炎，在这种情况下，局部喹诺酮治疗可能是有益的（氧氟沙星滴耳液，环丙沙星滴耳液）。非抗生素局部用药，如苯佐卡因，橄榄油，不应该用于疼痛并且伴有鼓膜穿孔患儿。长时间的中耳穿孔3个月或更长时间，应该耳鼻喉科医生随诊。需要注意慢性化脓性中耳炎发生，但是不需要预防用药。预览时标签不可点

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