第二十二章抗高血压药
合理应用高血压药的意义：将血压控制在正常或接近正常水平，防止或减少心，脑，肾等并发症的发病率及死亡率。达到延长患者寿命，提高生活质量的目的。收缩压≥mmHg，舒张压≦90mmHg
分类：1.利尿药2.交感神经抑制药3.肾素—血管紧张素系统抑制药4.钙拮抗药5.血管扩张药
利尿药
氢氯噻嗪hydrochlorothiazide
药理作用
特点：降压作用温和、持久；对立位和卧位均有降压作用；降压效应与饮食中摄入钠量有关。
机制：早期：通过排钠利尿，使得血容量减少、心输出量减少而减压；
后期：1排钠是血管平滑肌细胞内钠减少，Na+-Ca2+交换使钙减少，血管平滑肌舒张，血管壁对缩血管物质的反应性降低，血管张力降低而降压，2利尿剂诱导扩血管物质激肽，前列腺素，使血管扩张。
临床应用
基础降压药，临床一线药，各型高血压。单用-轻度高血压；剂量应尽量小,否则增加不良反应；合用-治疗中、重度高血压。(克服其他药引起的水钠潴留）
不良反应
电解质紊乱低血K+、低血Na+、低血Mg2+等。代谢紊乱高血脂、高血糖、高尿酸、高血浆肾素活性；
肾素-血管紧张素系统抑制药
卡托普利(captopril)—第一个口服有效的ACEI
氯沙坦（losartan）
药理作用
抑制血管紧张素I转化酶（ACE）：1血管紧张素II（ATII，AngII）的生成减少；2缓激肽的降解减少
调整RAS的失衡，扩张血管，降低血压。
特点：
选择性的竞争性AT1受体阻断药，其降压效能与ACEI药依那普利相似。
促进尿酸排泄，降低血尿酸水平（纠正氢氯噻嗪高尿酸）；
不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不引起缓激肽、PG等物质的积聚），而其它不良反应相似于ACEI；
轻、中度高血压；
妊娠妇女和肾动脉狭窄者禁用。
临床应用
各型高血压，目前抗高血压治疗的一线药物；尤对伴有糖尿病、左心室肥厚，左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物.中、重度高血压合用利尿药，可加强效果，降低
不良反应。
不良反应
低血压，首剂现象。咳嗽（刺激性干咳）；肾动脉狭窄者禁用；妊娠妇女禁用
钙拮抗药硝苯地平：抑制Ca2+膜转运，减少细胞内Ca2+而松弛血管平滑肌，小动脉扩张，伴反射性心率加快，搏出量增加，血浆肾素活性增高；适合于合并心绞痛或肾脏疾病，糖尿病，哮喘，高血脂及恶性高血压患者，不宜用于心机梗死患者，一线药。
β受体阻断剂普茶洛尔：阻断心β1受体，中枢β受体，肾小球旁器β1受体及外周NE能神经末梢突触前膜β2受体。一线药物，有反跳现象，诱发哮喘，代谢紊乱。对伴有阻塞性肺部疾患患者相对安全；
哌唑嗪：α1受体阻断剂，阻断儿茶酚胺对血管的收缩作用而扩张血管；对血糖血脂代谢有利，首剂现象。反射性激活交感神经和RAS
可乐定：中枢降压药，兴奋延髓背侧孤束核突触后膜α2受体，延髓嘴端腹外侧区，延脑侧网状核的咪唑啉受体。预防偏头风，吗啡类镇痛药的戒毒性，减少胃酸分泌，运用于肾性高血压，溃疡型高血压患者
硝普钠：血管平滑肌舒张药，特强：可降致任意水平；特快：静脉滴注30秒起效；特短：停药3分钟回升。用于高血压危象，心衰抢救。
联合用药：1）利尿药+β受体阻断药2）利尿药+ACEI或AT1阻断药3）硝苯地平+β受体阻断药4）钙通道阻滞药+ACEI5）α1受体阻断药+β受体阻断药。但同类药物，一般不宜联合应用根据病情特点选用药物:
①高血压合并心功能不全或支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患者宜用利尿药、ACEI、哌唑嗪等，不宜用β-受体阻断药；
②高血压合并肾功不良宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、可乐定、呋塞米，不宜用噻嗪类和胍乙啶；
③高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者宜用β-受体阻断药；
④高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平；
⑤高血压伴潜在性糖尿病或痛风不宜用噻嗪类利尿药；
⑥高血压伴精神抑郁不宜用利血平和甲基多巴；
⑦高血压危象和高血压脑病宜用硝普钠
第二十三章利尿药和脱水药
高效利尿药：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部（呋噻米）
中效利尿药：抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管（噻嗪类）
低效利尿药：抑制远曲小管和集合管（螺内脂）
呋噻米（呋喃苯胺酸，速尿）（furosemide）
氢氯噻嗪：作用温和持久，毒性较低（hydrochlorothiazide）
螺内脂（安体舒通）：作用慢，弱，久
药理作用
1利尿作用—机制（迅速，强大，短暂）：作用于髓袢升支粗段；特异性的竞争Na+—K+—2Cl-同向转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收；降低肾的稀释和浓缩功能，增加Na+-K+交换2扩张血管，增加肾血流量：增加髓质的血流量，对急性肾衰有利；扩张小静脉，减轻心脏后负荷，减轻肺水肿
1利尿作用—机制：作用于远曲小管近端；抑制Na+—Cl-同向转运系统，减少NaCl再吸收，降低尿的稀释；轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+—Na+交换2抗利尿作用（抗尿崩症作用）3降压作用
1结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，对抗醛固酮保钠排钾作用，呈现排钠留钾作用，产生利尿2只对醛固酮增多有用3抑制Na+—K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，排钠留钾作用
临床应用
1严重水肿：心、肝、肾2急性肺水肿和脑水肿（首选药）3防治急性甚功能衰竭：禁用于无尿肾衰4高钙血症：抑制钙再吸收5加速毒物排泄
1水肿2高血压3尿崩症（轻度）
主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心衰，肾病综合症，肝硬化引起的水肿或腹水
不良反应
1水和电解质紊乱：低血容量，低血钾，低血钠，低氯性碱血症2耳毒性：听力减退，暂时耳聋（避免于氨基苷类合用）3高尿酸血症和高氮质血症（痛风）4胃肠道反应5过敏反应
1电解质紊乱：低血钾2高糖血症3高尿酸血症4过敏
1长期单独应用—高血钾症，肾功能不全时尤慎用2性激素样副作用，停药后可恢复
药物的相互作用：
耳毒性增强：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用。
作用增强：丙磺舒可抑制其排泄，华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，浓度。
作用减弱：非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制其排Na+利尿作用；
肾上腺皮质激素：可增加肾小管分泌K+,与呋塞米合用，更易引发低血钾。
第二十四章血液及造血系统药理
抗凝药:
肝素（heparin）粘多糖硫酸酯、高度带负电荷、静脉注射。
作用机制
a、肝素与ATⅢLys结合，使ATⅢArg反应中心发生构象改变，大大增加与Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa中Ser结合能力；
b、高浓度肝素与HCⅡ结合,明显增强HCⅡ与Ⅱa结合能力，增加HCⅡ的抗凝作用；
c、促进纤溶系统激活：促进组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和内源性组织因子通路抑制物（TFPI，抑制Ⅶa/TF）释放；d、抗血小板聚集。
临床应用
血栓栓塞性疾病(急性,体内);
防治弥漫性血管内凝血(早期,体内);
体外抗凝.
不良反应
过量出血时,硫酸鱼精蛋白对抗;
血小板减少;
妊娠妇女禁用.
低分子量肝素优于肝素的特性:a、选择性抑制Ⅹa的活性,而对Ⅱa及其他凝血因子的抑制作用弱,抗血栓作用强于肝素,且降低了出血的危险;b、生物利用度高，且量效关系更好；c、不易引起血小板减少，出血性不良反应较少。
水蛭素:最强凝血酶直接、特异性抑制剂；对激活凝血酶的因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ，以及凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用,对已经形成的血栓也有溶栓作用.用于术后出血,防治冠状动脉形成术后再狭窄,优于肝素,但是可产生水蛭素抗体.
华法林:抑制肝脏维生素K环氧化还原酶，阻碍维生素K的再利用，影响凝血因子的活化，产生凝血作用。可口服,起效慢,主要用于防治血栓性疾病,需要长期服用.可至出血,孕妇禁用.
链激酶:结合纤溶酶原,激活纤溶酶,溶解形成的血栓.天然第一代溶栓药，需在血栓形成不超过6h内用药疗效最佳。过量出血可用羧基苄胺对抗.有抗原性.
对血小板功能有抑制作用的药物：阿司匹林噻氯匹啶双嘧达莫（潘生丁）前列环素;预防作用,辅助抗栓治疗.
止血药:
维生素K:K2K1来自天然,吸收需胆汁;K4K3人工合成,需胆汁
作用机制
作为g—谷氨酰羧化酶的辅酶，参与肝合成有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。
药理作用
用于维生素K缺乏引起的出血
治疗双香豆素类或水杨酸过量的出血
内脏绞痛的辅助治疗
不良反应
新生儿早产儿宜用K1而不宜用K3、K4，且剂量不宜过大。
K3、K4常引起恶心、呕吐等胃肠反应
K1静注过快可引起面部潮红、出汗、呼吸困难、血压下降甚至虚脱(肌注)
抗纤维蛋白溶解药－－氨甲环酸
抗贫血药:
缺铁性贫血---铁剂
巨幼红细胞性贫血----叶酸
再生障碍性贫血----维生素B12
血容扩充药:右旋糖酐,提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，维持血压；低/小分子dextran抑制PL和RBC聚集，blood粘滞性，对凝血因子Ⅱ有抑制作用，能防止血栓形成和改善微循环；还有渗透性利尿作用.
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