急性肺栓塞从识别到危险分层

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急性肺栓塞静脉血栓栓塞症（VTE）临床表现为DVT或PE，是全球第三大最常见的急性心血管综合征，仅次于心肌梗死和中风。在流行病学研究中，PE的年发病率为39-/每10万人；深静脉血栓的发病率为53-/10万人口。横断面数据显示，80岁以上的人的VTE发病率几乎是人生第五个十年的8倍。同时，纵向研究显示，每年PE发病率呈上升趋势。医院相关的、可预防的和间接的VTE年度支出（欧盟估计总额高达85亿），这些数据表明了PE和DVT在全世界老龄化人口中的重要性。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。流行病学特点全世界肺栓塞的年发病率（左）和病死率（右）的趋势，可以看到，急性肺栓塞的年发病率仍然呈现上升趋势，但随着医疗水平的提高以及医护人员对肺栓塞认识的加深，肺栓塞的死亡率呈现大幅度下降，以中国最为明显。病理生理机制肺栓塞的病理生理机制见下图，主要包括两个方面：1.肺循环阻力增加和右室功能不全；2.呼吸功能不全。简单来说，右心后负荷增加后会导致右室缺血缺氧改变，同时肺内的动静脉分流进一步加重右室缺氧，使得右室输出减少，紧接着进入左室的血流减少，从而引起体循环血流减少，也就是导致低血压。而低血压的发生同样会引起冠状动脉血流的灌注不足，右室再一次雪上加霜，进入恶性循环。这种循环是螺旋形向下的方向，最终导致阻塞性休克及死亡。肺栓的临床表现肺栓塞的临床表现可谓是多种多样，从无症状到休克，几乎没有典型的表现和临床体征，因此很难从临床表现上与其他体征相鉴别。肺栓的可能性评估既然临床表现多种多样，那么对于怀疑的患者，使用评分表格进行可能性评估，则是一个非常好的方法。

肺动脉栓塞临床可能性评估表(Geneva评分）

项目

临床决策初始版本

简化版评分

既往PE或DVT

3

1

心率

75-94bpm

3

1

≥95bpm

5

2

4周内制动或手术

2

1

咯血

2

1

活动性肿瘤

2

1

单侧下肢的疼痛

3

1

下肢深静脉触诊痛和单侧水肿

4

1

年龄＞65岁

1

1

临床可能性

三级评分

低

0-3

0-1

中

4-10

2-4

高

≥11

≥5

两级评分

可能性低

0-5

0-2

可能性高

≥6

≥3

评分

评分日期

评分人

无论是使用两级评分还是三级评分，都可以量化肺栓的可以程度，从而进行下一步的处理。对于不同的可疑程度，需要做的辅助检查也不尽相同。可以从表中看出，下肢深静脉血栓占有很大的得分比例。辅助检查一、心电图

非特异性，主要为缺氧及右室负荷重的表现

V1-4T波倒置，部分患者V1、V2呈QR型SIQIIITIII，Ⅰ导出现深S波，Ⅲ导出现Q波，且T波倒置其他的心电图特点包括窦性心动过速、房速、房颤、完全性/不完全性右束支传导阻滞等等。需要注意的是，以上心电图在急性心肌梗死中也能见到。二、D二聚体

D一二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92％～％，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值；这里注意，强调了低度或中度，则意味着对于高度可能性的患者来说，即使是阴性，也不能排除。

若D二聚体含量ug/L，可基本排除急性PTE；

D二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，随年龄调整的D二聚体临界值[50岁患者为年龄(岁)×10ug/L]。比如60岁就是,70岁就是，以此类推。

恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。

三、血气分析

动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。

但部分患者的结果可以正常，40％PTE患者动脉血氧饱和度正常，20％PTE患者肺泡．动脉氧分压差正常。

四、肌钙蛋白I和BNP肌钙蛋白及BNP升高均作为评价心肌损伤的指标，提示右室负荷重及右室心肌损伤，cTnI及BNP越高，提示病情越重，预后也越差。同时，肌钙蛋白I还是诊断急性心肌梗死重要的依据，在急性心肌梗死患者中，肌钙蛋白上升的会更加明显。五、心脏彩超

超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。其检查速度快、不受患者限制、可迅速做出判断、费用低、不受肾功能限制、与其他疾病鉴别……..在血流动力学不稳定的高度可疑肺栓患者中，心脏彩超有一锤定音的作用。

心脏彩超的特点主要是右室扩张、右室负荷重的表现，甚至可疑发现巨大的血栓。六、CTPA和肺通气灌注显像CTPA几乎已经是金标准，对肺栓塞有确诊作用。但是我们需要考虑到，它仍然有一定的缺陷，比如对于亚节段的肺栓塞判断能力较差，需要放射暴露（对于孕妇则有限制），需要使用造影剂（对于造影剂过敏、肾功能异常、哺乳期以及甲亢）的人群来说，则不太友好，还需要考虑到，部分患者的生命体征极其不稳定，难以转运到CT室。肺通气灌注显像对于肺栓的判断也有很高的价值，特别是对亚节段的肺栓塞比CTPA有更好的诊断作用，但是该检查受诊断标准的影响比较大，对技师的技术、电脑程序都有一些要求，并且不能提供较好的鉴别诊断如肺动脉炎、肺动脉狭窄等。肺栓的危险分层肺栓的危险分层是最重要的内容，因为你可以不知道肺栓具体的治疗是什么，有呼吸科医生兜着嘛不是。但是，一定得知道肺栓的危险分层，不然你可能撑不到呼吸科医生赶过来。

首先，根据根据临床严重程度，分为高危、中危和低危。

只要出现血流动力学不稳定，那就是高危，一定要迅速治疗！！！

血流动力学不稳定=低血压么

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确切来说，血流动力学不稳定分为3点：

心跳骤停：需要心肺复苏；

阻塞性低血压：收缩压＜90mmHg或者需要血管活性药物维持才能保持组织灌注；以及组织低灌注状态（神志改变、皮肤湿冷、少尿或无尿、乳酸增高；

持续性低血压：收缩压＜90mmHg或者血压突然下降≥40mmHg，这种情况持续15分钟以上并且不能用其他原因如低血容量、心律失常、药物、败血症等因素解释。

根据这张表，进一步进行肺栓的危险分层，再结合其他几大因素：血流动力学、肌钙蛋白和BNP水平、彩超或者CTPA证实的右室功能障碍，就可以对肺栓进行整体分层了。大家都是高材生，下面的图我就不翻译了。点击图片可以看大图，这个就不用我提醒了吧。那么危险分层出来了，接下来根据不同的危险分层，则对应相应的检查及治疗原则。急性肺栓塞诊断及治疗流程图上图是我总结的流程图，将诊断和治疗放入一张图中，方便查阅。以下是原文的英文版流程图，给想进一步学习的小伙伴们参考。总结

1.当患者出现急性胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥时需考虑急性肺栓塞，结合辅助检查、病史、急性肺栓可能性评估，推荐使用Geneva评分；

2.最重要步骤是评估血流动力学；

3.心电图为可以快速完成的检查，可以快速明确是否为急性心肌梗死，同时对肺栓塞也有提示作用；

4.当患者没有行CTPA的条件时，床边心脏彩超非常重要，可凭借心脏彩超结果和评分情况决定是否溶栓；

5.肺栓塞确诊后使用PESI进行危险分层，不同的危险分层治疗原则不同。

参考文献ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS).[J].Europeanheartjournal,,41(4):-.预览时标签不可点

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