病案书写要点
病案首页
其他诊断
其他诊断书写顺序解读
（一）填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。按照规范要求，其他诊断的填写需有一定顺序，而不是简单罗列，和病历中诊断的记录顺序也可能存在差异，这与其他诊断的分类编码要求关系密切。比如要求进行合并编码，若其他诊断中急性胆囊炎和胆囊结石同时存在，需合并至胆囊结石伴有急性胆囊炎（K80.0）；若其他诊断有肾盂积水、输尿管结石和肾结石，需合并编码至肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻（N13.2）；若2型糖尿病肾病IV期和2型糖尿病性周围神经病同时存在，需增加编码至2型糖尿病伴有多个并发症（E11.7）。而此时，如果医生端首页其他诊断的书写顺序混乱，未按上述规范要求顺序填写，则很可能造成下一步分类编码的错误，从而影响DRG入组。（二）下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。1.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及愈后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其他诊断中。如未进行特殊治疗的慢性病（慢性阻塞性肺病，高血压，糖尿病等），虽未做特殊治疗，但其需要评估和监测（评估病情的严重程度，需要密切观察；是否使用或考虑使用不同的检查方法，如每天进行血压或血糖监测，导致护理量增加或护理计划的变更等）。2.如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。如本次入院患者主要诊断是下肢深静脉血栓形成，入院时医生了解该患者不久前做过剖宫产，因剖宫产术后产妇的血液属于高凝状态，对本次治疗有影响，此时首页其他诊断应增加剖宫产个人史Z87.x。预览时标签不可点