答案解析
1.(1分)消化系统第三章胆囊切除术中需探查胆总管的指征是
A.胆囊壁明显增厚
B.胆囊增大
C.胆总管直径＞1cm
D.胆囊结石超过2cm
E.胆囊结石伴有胆囊息肉
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参考答案：C
解析:行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术：①术前已证实或高度怀疑有胆总管梗阻，包括有梗阻性黄疸、胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎病史②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；③胆总管扩张，直径＞lcm，胆管壁明显增厚；发现胰腺炎或胰头肿物，或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒；④胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管。
2.(1分)消化系统第三章急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现“Reynolds五联征”不包括
A.腹痛
B.休克
C.呕吐
D.黄疸
E.神经系统症状
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参考答案：C
解析:急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现“Reynolds五联征”，即具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制的表现。患者可伴恶心、呕吐，但不属于“Reynolds五联征”范畴。
3.(1分)消化系统第三章急性结石性胆囊炎常见的致病菌是
A.铜绿假单胞菌
B.大肠埃希菌
C.厌氧菌
D.幽门螺杆菌
E.粪肠球菌
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参考答案：B
解析:急性结石性胆囊炎的致病菌多由胆道逆行进入胆囊，主要是革兰阴性菌，以大肠埃希菌最常见。
4.(1分)消化系统第三章急性梗阻性化脓胆管炎最主要的治疗措施是
A.早期足量应用广谱抗生素
B.扩容补液，预防休克
C.保护肝功能，降低血清总胆红素
D.解除胆道梗阻，通畅引流
E.纠正水、电解质紊乱
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参考答案：D
解析:急性梗阻性化脓性胆管炎时，治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术，首先建立通畅的静脉输液通道，加快补充水、电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压，防止病情恶化。手术以切开胆总管减压并引流胆管挽救生命为主要目标，力求简单有效，胆总管内结石应力争取净，尽量缩短手术时间。
5.(1分)消化系统第三章女，40岁。右上腹胀痛伴畏寒、发热2天，巩膜黄染1天。查体：T39℃，P次/分钟，右上腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，肝区叩击痛阳性。血WBC18.2×/L，N0.85。B超示胆囊及胆总管结石，该患者最可能感染的致病菌是
A.草绿色链球菌
B.大肠埃希菌
C.金黄色葡萄球菌
D.铜绿假单胞菌
E.肺炎链球菌
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参考答案：B
解析:患者有胆囊炎临床表现，且“畏寒、高热(39℃)和白细胞计数增高，考虑诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。其常见致病菌：革兰阴性菌为大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、假单胞菌，革兰阳性菌为粪链球菌、肠球菌，肠合并厌氧菌感染；排在首位的大肠埃希菌，故选B。
6.(1分)消化系统第三章女，35岁。体检超声提示胆囊内强回声光团，直径0.5mm，后伴声影，随体位改变而移动。既往无右上腹疼痛、发热及黄疸等症状。血常规正常，血糖正常。该患者适当的处理是
A.体外震波碎石
B.给予利胆排石药物
C.腹腔镜胆囊切除术
D.观察随诊
E.胆囊切开取石
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参考答案：D
解析:该患者B超提示胆囊存在强回声伴声影，可考虑有胆囊结石。治疗胆囊结石的首选方法虽是腹腔镜胆囊切除。但该患者为无症状的胆囊结石，一般只需观察和随诊。
7.(1分)消化系统第三章女，40岁，62天前体检超声提示胆囊内3cm强回声团，后伴声影，胆囊壁厚6mm。平素无不适。糖尿病病史5年，目前血糖控制良好。无腹部手术史。其他检查未见异常。最适合该患者的治疗方案是
A.腹腔镜胆囊切除术
B.保守治疗
C.ERCP取石
D.开腹胆囊切除术
E.胆囊造瘘术
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参考答案：A
解析:通过该患者的B超提示“强回声团+声影”，可初步诊断为胆囊结石。腹腔镜胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。与开腹胆囊切除相比同样有效，且具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。胆囊切除术适应证：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石数量多（多于4个）及结石直径超过3cm;③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤心肺功能障碍者。
8.(1分)消化系统第三章男，42岁。右上腹突发剧烈疼痛2小时，伴呕吐、尿黄。发病前3小时饮白酒约ml，并进食较多油腻食物。查体：右上腹有压痛及反跳痛。最有诊断价值的检查是
A.尿淀粉酶
B.腹部B超
C.胃镜
D.血淀粉酶
E.腹部X线平片
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参考答案：B
解析:患者右上腹疼痛，右上腹有压痛及反跳痛，发病前有饮酒史以及进食油腻食物，可初步诊断为急性胆囊炎，首选B超检查以明确诊断。看到饮酒史，以及进食油腻食物就锁定了急性胰腺炎的诊断，未注意到急性胰腺腹痛位置是左上腹部。
9.(1分)消化系统第三章男，32岁。聚餐后出现右上腹疼痛2天，向右肩区放射。查体：T37.5℃，P90次/分钟，R22次/分钟，BP/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，右上腹肌紧张，压痛（+）。Murphy征（+）。最可能的诊断是
A.急性胰腺炎
B.急性胆囊炎
C.急性胃炎
D.十二指肠球部溃疡
E.右肾结石
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参考答案：B
解析:患者聚餐后出现右上腹疼痛2天，向右肩区放射、Murphy征（+），为急性胆囊炎的典型表现。本题最需要鉴别的是急性胰腺炎，同样可以因油腻食物诱发，出现右上腹疼痛，腹肌紧张，压痛（+），但腹痛往往向腰背部放射，也不会发生Murphy征（+），故不选。本例患者出现的症状明显与C、D、E选项不符。
10.(1分)消化系统第三章男，45岁。餐后突发右上腹阵发性绞痛伴恶心2天，尿色呈浓茶样。既往有类似发作。查体：急性病容，巩膜黄染，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右上腹深压痛，无肌紧张。最可能的诊断是
A.胆总管结石
B.急性胰腺炎
C.胆总管囊肿
D.急性胆囊炎
E.胆道蛔虫病
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参考答案：A
解析:本例患者餐后突发右上腹阵发性绞痛，有黄疸表现，符合胆总管结石的表现。最需要鉴别的是急性胰腺炎，餐后出现腹痛（含绞痛），可发生黄疸，急性病容均与之相似，但是，腹痛呈持续性，可有阵发性加剧，疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，轻症腹痛3～5天即缓解。重症病情发展较快，腹部剧痛持续较长，因为渗液扩散，可引起全腹痛。与本例不符，故不选B。急性胆囊炎一般无黄疸，排除。胆道蝈虫病为剑突下钻顶样痛，排除。胆总管囊肿往往有腹痛、黄疸及腹部包块为本病的3个典型症状，其中黄疸为间歇性，故不考虑。
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